lunes, 24 de abril de 2017

Ni calvo ni con dos melenas

En las urgencias de un hospital comarcal se puede ver de todo. Desde un simple resfriado que no quiere esperar a dentro de 2 días para que lo vea su médico, hasta infartos y esas cosas urgentes de verdad.
Algunas consultas entran ya dentro de lo absurdo, y así tengo que decírselo a más de un paciente.


Caso número 1.
Presentamos el caso de una niña a la que le cae colonia en los ojos mientras estaba en el colegio, por lo que llaman a la madre para que se la lleve. Cuando llega a urgencias, porque lo primero que hace la madre es desconectar el cerebro y llevarla corriendo a urgencias, la niña se encuentra perfectamente. No tiene los ojos rojos y niega que vea peor. Refiere que le ha entrado un poco de colonia en el ojo y que le molesta... Normal, creo yo ¿no?


Caso número 2.
Señora adorable de 90 años traída por el DCCU desde su centro de salud, donde consulta por disnea. Su médico solicitó analítica que muestra hemoglobina de 5g/dl motivo por el que es traída a urgencias del hospital. Cuando interrogo a la anciana no puede presentar mejor aspecto. Salvo una palidez no muy marcada la mujer charla por los codos, me agarra la mano con fuerza y es capaz de caminar sin esfuerzo (dada su edad).


Caso número 3.
Entre uno y otro tenemos consultas-no-tan-urgentes-del-todo. Llegan a la consulta un muchacho y su novia, ambos con risa floja y cara de vergüenza. Resulta que el chico había tenido hacía varios días un apretón en mitad de la calle y no tuvo más remedio que evacuar aguas mayores en mitad de una plaza. ¿Con qué limpiarse en esos momentos? Pues con unas hierbas que crecían allí. Lógico, ¿no? El problema es que la mayoría de las plantas y hierbas no sirven para eso, y algunas pueden tener veneno. Tal era el caso de este chico, que acudía por dolor intenso y eczema importante en la zona perianal.


No todo en urgencias van a ser infartos, apendicitis y miembros amputados, ¿no? Qué aburrido sería.



viernes, 21 de abril de 2017

La tos, ese maldito enemigo

La tos siempre es trending topic, es un padecimiento atemporal. Da igual la época del año, siempre puede haber tos seca, irritativa, productiva, residual, porculera...

Hace poco escuché en una farmacia una conversación entre un cliente y la farmacéutica (o al menos eso ponía en su chapita de la bata):

- Mi niño tiene tos seca y me han comentado que el Vicks Vaporub puede ser bueno si se pone en los pies.
- Claro. Tiene que ser en los pies porque si no el niño puede inhalar los vapores.
- Ah vale... ¿y en el empeine o la planta?
- En la planta, en la planta por supuesto. O también en el cabecero de la cama mientras que no esté cerca del niño.

No podía creer lo que estaba escuchando. Esperaba de todo corazón que la farmacéutica desmintiera ese burdo mito y que le aclarase el problema al pobre padre desorientado. O que por lo menos se diera la vuelta y comenzara a reírse. Pero no.
Viniendo de un profesional que lo aseguraba con tanta confianza me entró la duda, y al hacer una búsqueda somera en internet comprendí porqué hay tanta desinformación. Publicar es gratis, y aunque sea un post en cualquier foro absurdo ya tienes tu opinión expuesta a todo el que quiera leerla. Hay que rebuscar bien y saber dónde hacerlo para encontrar información veraz y contrastada.
Hay muchas entradas (tal vez demasiadas) que el Dr. Google ofrece sobre el VicksVaporub y los pies de los niños. Aparte de una perversión innecesaria y de una pringosidad máxima es una tratamiento que no tiene el más mínimo fundamento.
Este ungüento, si es que tiene algún beneficio, es precisamente inhalando sus vapores ya que los componentes no se absorben por la piel, y mucho menos la de los pies.

Adjunto unos enlaces de profesionales reales basados en hechos contrastados y datos veraces que desmienten de una vez por todas este mito.
Para la bazofia sensacionalista y barata que cada uno busque y lea lo que quiera, que no hay que moverse de la primera página del buscador para alucinar.

El blog de la boticaria Marián García: http://boticariagarcia.com/vicks-vaporub-pies-tos-195




martes, 31 de enero de 2017

Sobre el mal uso y abuso de la palabra "urgencias"

Opiniones aparte sobre el copago y otras medidas para el mantenimiento y sostenibilidad del sistema sanitario español, lo único en lo que hay consenso es que hace falta un cambio importante. En algo, en alguien, de alguna manera.

El uso de las urgencias hospitalarias se ha banalizado sobremanera, más cuanto más pequeño y accesible sea el centro. No es igual de larga la espera que se hace para ser atendido en un complejo hospitalario con varios edificios y puertas de urgencias divididas por especialidades, que en un hospital comarcal, donde los especialistas sólo están por las mañanas y el médico de urgencias debe hacer casi todo.

Actualmente trabajo en un hospital de éstos últimos, un hospital comarcal donde el centro de referencia se encuentra a 55 km por carreteras de montaña, y la población de las localidades vecinas acude a urgencias como quien acude a la plaza sin pudor alguno. Algunas frases lapidarias reales que he tenido que atender:

- "Mi padre está ingresado y me duelen las piernas de estar sentada en el sillón de acompañante".
- "Anoche me puse tacones altos y bailé mucho. Ahora me duelen los pies".
- "Se me han acabado las pastillas de la alergia".
- "Estoy resfriado"

El último caso aberrante de urgencias lo sufrí durante hace unos días:

Señora con hemorroides muy dolorosas, que el día antes acude a su médico (por fin una persona en principio inteligente que hace las cosas bien...) y que, ante la falta de mejoría, acude a urgencias. Reconoce que aún es pronto para ver el efecto de la medicación.
Como sanitario me veo en la obligación de comprobar el estado de su patología y explorarla, a lo que la señora se niega "porque con la crema que le mandó su médico se le han metido para dentro".
Le recomiendo analgesia intravenosa si tan afectada está, a lo que la señora cambia el semblante y claramente me dice que no, pero sin dejar de asegurar que le duelen mucho. Le ofrezco entonces "un pinchazo", a lo que la susodicha se niega también, mirándome con cara de miedo, nerviosismo, no saber qué está haciendo allí y no saber porqué le estoy diciendo esas cosas tan raras.
Ante esto me cruzo de brazos y le pregunto "sinceramente, ¿para qué demonios viene a urgencias entonces, señora mía?"
El esposo, paciente, calmado y al parecer conocedor de dicha patología, le anima por lo menos al pinchazo para que tenga cierta mejoría, a lo que la señora se resigna sin perder el gesto de desconcierto.
Y esto, señores, es una "urgencia".

Gastar recursos es muy fácil, si no gratis. Sólo hay que plantarse en el lugar adecuado y exigir atención. Y que sea rápido, que me cierran las tiendas y tengo muchas cosas que hacer.



miércoles, 2 de marzo de 2016

Especialistas de lo frecuente, conocedores de lo raro.

Soy médico de cabecera, médico de familia, médico de una comunidad, y me siento muy orgulloso de mi elección y mi especialidad. He tenido un programa formativo durante 4 años, tutores de distintas especialidades, obligaciones docentes y discentes (palabro aprendido durante la residencia...). He tenido la posibilidad de salir de mi unidad docente y ver el funcionamiento de otros hospitales.

Me he formado. He estudiado. Soy especialista. No en huesos, ni en el corazón. Especialista en personas.

Personas que quizás no siempre entienden ni saben de toda esa formación, como la persona con la que mantuve esta rápida conversación hace unos días:

"- Ah, mira, ya que eres médico... Me duele desde hace tiempo aquí -Se frotaba el codo intentando localizar el punto exacto de dolor, realmente con cierto nerviosismo, como quien sabe que está haciendo algo fuera de lugar o que no corresponde para el momento.
- Parece una epitrocleítis. No es grave y se debería resolv...
- Me han dicho que era una "trocanteritis posterior" - me interrumpió. No quería meterme en camisa de once varas y no era ni el momento ni el lugar para explicar las diferencias anatómicas entre el húmero y el fémur. Y además no me apetecía discutir el diagnóstico de un compañero:
- Bueno... Son distintas formas de llamar a lo mismo.
- ¿Eres traumatólogo? - No parecía convencida."
Con una sonrisa amable le dije que no, que soy médico de familia, a lo que la mujer respondió asintiendo. En su cara vi la decepción. <<No me vale la consulta entonces. Tendré que buscarme una enésima opinión>> Para ella mi respuesta no tenía el mismo peso que la del médico que la había diagnosticado antes, dándole además un nombre erróneo. No pude saber si era traumatólogo o no, aunque me extrañó el diagnóstico.

Anatomía del húmero, con su troquíter, troquín, epitróclea y epicóndilo.


Anatomía del fémur, con sus trocánteres.



Está claro que no se diagnostica lo que no se tiene en mente.
No quiere decir que nos tengamos que convertir en Dr. Google, pero sí debemos tener claros unos mínimos conceptos, y la anatomía como en este caso, es uno de ellos.


Me duele que algunos pacientes tomen al médico de Atención Primaria como u simple derivador o dispensador de recetas. "Mándeme a tal o cual especialista"
Yo personalmente soy más que eso, e intento que en mi práctica diaria se note.





 Por tus actos te conocerán... Mt 7:15.

miércoles, 17 de febrero de 2016

La desidia mata

Todos sabemos que las urgencias en atención primaria se pueden tratar y manejar con unos recursos muy limitados. Algunos centros de salud/UCCUs no disponen de determinados medicamentos, y en otros sitios lo que hay es personal inepto. Directamente.

Una de las cosas más importantes que hay que dejar de lado en urgencias es la desidia.
El DRAE la define como negligencia, falta de cuidado. El diccionario de María Moliner añade inercia, y la Wikipedia publica "falta de esfuerzo o dedicación para la realización de las tareas necesarias o prescritas".

La desidia mata. Mata por un lado el trabajo, la humanidad en este ambiente nuestro, la relación médico-paciente. Por otro lado puede llegar a matar al paciente, gracias a Dios menos frecuentemente.

Dos claros ejemplos de dejadez por parte de unos "compañeros" que he sufrido recientemente:





El primero, un paciente con dolor torácico de varios días de evolución. Sin más datos que unas breves constantes vitales el paciente es derivado al servicio de urgencias del hospital de referencia. Supuse que lo que necesitaba el médico de atención primaria era una medición de troponinas, aunque bastaba una anamnesis mínimamente decente para saber que su origen no era isquémico sino ansioso-depresivo. Tuve que suponerlo ya que por desgracia este tipo de derivaciones no son escasas en mi medio. Obviamente las enzimas resultaron normales después de casi una semana de evolución del cuadro.

El segundo caso, dolor abdominal y signo de Blumberg positivo. Cuando vi el documento de derivación lo primero que sentí es curiosidad, "¿falta otra parte con más texto?". No, eso era todo. Al igual que en el caso anterior una anamnesis y exploración adecuadas habrían dado el diagnóstico absolutamente sin problemas. Tras reexplorar a la paciente el Blumberg no aparecía por ningún lado y en su caso lo que había era un timpanismo importante en hemiabdomen derecho, discretamente doloroso a la percusión, punto de McBourney negativo y ni atisbo de otros signos de irritación peritoneal. En lo único que coincidían ambos signos era en la localización. Meteorismo sin más hallazgos de interés confirmado por radiografía.

¿Por qué derivar entonces a estos pacientes al hospital? ¿Por qué no ahorrarles el camino a otro pueblo en una zona de montaña, cuando con la anamnesis y exploración se obtiene el diagnóstico en casi el 90% de los casos? 
Desidia. Desgana. No-me-vengas-con-algo-más-complicado-que-un-catarro-que-no-me-voy-a-levantar-de-la-silla. Todas esas cosas. Es demasiado complicado mantener la relación médico paciente cuando es unilateral.

Por suerte estas derivaciones absurdas y pésimamente hechas (a nivel técnico y humano) no matan al paciente, pero sí la relación interprofesional, y acaban mermando las ganas de trabajar de ambos compañeros.
Espero que no se mermen aún las mías, que me quedan muchos años por delante...

domingo, 29 de noviembre de 2015

Urgenciólogo de familia

Soy Médico de Familia, aunque ahora ejerzo de urgenciólogo en el SHU (la puerta de urgencias) de un pueblo costero grandecito, 67385 habitantes en 2014. Eso censados, porque en en verano la población llega casi a duplicarse por los veraneantes que llegan de núcleos aledaños y de otras provincias.

Es algo obvio que el burnout (estar más quemado que la pipa de un indio en román paladino) es más frecuente en este tipo de localidades, donde el tiempo disponible para una buena praxis médica en consulta disminuye conforme aumenta el número de urgencias/pseudourgencias, avisos y demás en los centros de salud.
Entiéndase pseudourgencias como aquella demanda que el paciente considera que debe ser atendida ipso facto pero que no supone ninguna amenaza vital, como patología de larga evolución que no mejora o que se le ha terminado la medicación crónica y no ha renovado a tiempo.
Me he formado en un centro de salud y sé lo que es terminar la mañana con sensación de haber sido atropellado por una marabunta humana.
Tal vez esa sea la diferencia, que como residente estaba "obligado a hacer las cosas bien", como en teoría deberían hacerse; aún con ilusión por hacer lo correcto; sin el burnout de algunos adjuntos.

Como residente pensaba en las salidas laborales que tiene esta preciosa especialidad: tener mi consulta en AP, DCCU/061/dispositivo de apoyo, urgencias hospitalarias... y cuando escuchaba hablar de una futura especialidad en urgencias pensaba que me estaban arrebatando parte de ese abanico de posibilidades. Ahora que soy adjunto, y con esta -corta- experiencia como médico adulto, veo matices que antes se me escapaban:

El médico de familia está pensado para tener un cupo de pacientes, sus pacientes, sus familias. La palabra clave es seguimiento; y urgencias y seguimiento son dos palabras que no casan muy bien.

Personalmente no puedo evitar pensar en los pacientes que asisto con esta mentalidad, como un todo y no sólo como la suma de sus partes. Me preocupo porque tengan un seguimiento posterior y a todos les reseño la coletilla

"Y le lleva este informe a su médico para que sepa que ha estado aquí, lo revise y sepa lo que está tomando"
Me duele y, sinceramente, me molesta cuando por esa desidia y ese burnout son derivados a urgencias sin la más mínima dosis previa de relación interpersonal. Me sorprende para bien y para mal a la vez si me dicen "Usted me ha mirado y me ha hecho más cosas que mi médico"

En una de mis últimas guardias sin ir más lejos me asignan una paciente con diabetes tipo 2 que acude a su centro de salud por hiperglucemia de 3 días y que inmediatamente es derivada a urgencias del hospital sin siquiera una nueva glucemia capilar (en el informe adjuntaban las cifras del domicilio)

"- ... Y su médico ¿le ha puesto ahora insulina O ALGO?
 - No, me ha mandado aquí para controlarme"

Cómo pelear contra esto. Podría plantarme en el centro de salud e intentar hablar con este buen hombre para ver qué demonios le ocurrió por el camino para llegar a trabajar así, pero creo que ni así se arreglarían las cosas.
Me muero un poco por dentro cada vez que un paciente es tan mal tratado por el personal que en teoría debería cuidar de su salud y se me caería la cara de vergüenza si fuese al revés.


Espero no perder nunca la ilusión que tengo actualmente y seguir tratando a los pacientes como se merecen, evitándoles viajes innecesarios a otros servicios y ahorrándoles malestar.




viernes, 5 de junio de 2015

Las tribulaciones de un médico en el paro

Aunque pueda parecer raro, señoras y señores, hay médicos en el paro. Sí. La cola del INEM también es susceptible de engrosarse con nosotros.

Tras haber finalizado ¡¡por fin!! la residencia llegan las dudas, los nervios, el "¿y ahora qué?".
Pide cita para el Servicio provincial que corresponda para decirle al estado "Oye, que se me acabó el contrato". Pide cita en otro Servicio para ver cuánto puedes percibir de prestación. Renueva tu currículo (otra odisea es hacerlo bien y llamativo...). Llévalo a la UAP del hospital y a todos los sitios que puedan necesitar personal sanitario...

Y todo finalmente para contratos basura de un mes de duración al 75% o menos, y en varios sitios a la vez. Finaliza a las 15h en un pueblo y a esa misma hora debes empezar la guardia en otro pueblo que está a 60km... ¿Cómo se come eso? Con ajo y agua, empujando con una cosa que las altas esferas llaman eficiencia.



¿Diferencias entre eficiencia y eficacia?

Eficacia: un médico recién terminado con su título de especialista bajo el brazo se ve obligado por las circunstancias a aceptar este tipo de contratos. Y es eficaz si lo lleva to pa´lante, junto con la vida familiar, los amigos, la hipoteca/hijos/cargas familiares. Es eficaz porque hace aquello para lo que se preparó. 

Eficiencia: el médico es la repera (eficiente) a ojos de la gerencia porque es capaz de teletransportarse de un pueblo a otro y hacer la misma cantidad de trabajo que deberían hacer 2 médicos, o más si además hay guardias de por medio en un tercer pueblo. Misma cantidad de pacientes con menos recursos = eficiente.

Pero llega un momento en que ese pobre médico, hace nada residente, con ganas e ilusiones puestas en el mundo laboral que ahora le está devorando el alma, dice BASTA YA. Sigue siendo eficiente porque a su pesar sigue haciendo más kilómetros que un feriante, pero deja de ser efectivo porque está cansado, no ve los pacientes igual de bien que al principio.

Pero no importa porque el trabajo sigue saliendo adelante.

¿Que hay un médico (y ojalá fuera sólo uno) de baja en Urgencias del hospital? Da igual, se obliga a los residentes a hacer más guardias para cubrir ese puesto y el trabajo sale adelante.
¿Que hay pacientes que mueren en las salas de espera? Da igual, al final de la jornada se han visto todos los pacientes que había esperando menos uno y el trabajo ha salido adelante.
¿Que no hay adjuntos que tutoricen a los residentes? Da igual, el trabajo sigue saliendo adelante.



España, este país de pandereta que retira cada vez más el apoyo a la sanidad y la educación está buscando que en un futuro no muy lejano sea el país con más licenciados fuera de nuestras fronteras, o que si se quedan sean los vendedores de hamburguesas con más preparación académica.

miércoles, 27 de mayo de 2015

Un gran poder conlleva una gran responsabilidad




Un gran poder conlleva una gran responsabilidad. Frase lapidaria sobre la que se cimientan casi todos los superhéroes, atribuida a los comienzos de Spiderman.

Hay por la red una foto que dice "... el médico no es médico en las reuniones familiares". Craso error. El personal sanitario, incluyendo enfermería, celadores y demás, NUNCA deja de ser lo que es. ¿Es que por estar en la calle paseando voy a dejar de tener conocimientos sobre el cuerpo humano? ¿Es que por no llevar la bata puesta no debo ayudar a quien lo necesita?
Un médico siempre será un médico. Derivador, urgenciólogo, recetador, más o menos amigable... pero siempre médico.

La residencia es una lotería. O tienes suerte y te preparas/preparan de lujo en todos los aspectos, o te toca el palito corto y tienes que buscarte la formación por tu cuenta. Estoy haciendo un Experto Universitario en soporte vital y politrauma, y allá donde miro no dejo de ver potenciales desastres en los que yo sería el responsable de la primera asistencia. Y me pregunto "¿lo haré bien cuando se traten de hechos reales y no de maniquíes que no se mueven ni se quejan?"

Ayer tuve un sueño desagradable que para muchos habría sido una pesadilla horrible. Pasaba con el coche al lado de un accidente de tren. Habían llegado ya los equipos de emergencia y estaban casi todos los pacientes atendidos. Pero yo tenía una desazón enorme en el pecho. Ese nudo que te impide seguir y que me obligaba a bajarme del coche y preguntar si necesitaban otro par de manos. Al bajarme y acercarme al último vagón del tren había unos 5 o 6 niños de distintas edades y empecé a triar, palabra que me encanta. El primero era un bebé de pocos meses de edad. Parecía dormido, pero al estimularle la planta del pie rompía a llorar y se mantenía despierto. Me tranquilicé un poco y pude respirar. Fui pasando por el resto de los niños, cada uno mayor que el anterior, y comprobando que ninguno corría peligro. Volví al bebé para tranquilizar a los padres y les dije que no había que preocuparse y que enseguida tendrían más ayuda.

En ese momento desperté.

Es angustioso y nada agradable verte inmerso en esos berenjenales. Pero más angustia debe sentir quien no sabe del tema. Por eso un médico nunca deja de ser médico. Debemos estar en continua formación y nunca decir "eso no me va a pasar a mí".
Paseando por el campo puede caerse un amigo y fracturarse una pierna. Caminando por la calle podemos ver cómo un anciano se lleva la mano al pecho y se desploma.
Estaremos más o menos solos, con mejor o peor recuerdo de la última vez que asistimos a un taller de RCP, pero no podemos dejar de lado la carga que llevamos.



viernes, 27 de marzo de 2015

#EligeMFyC!!

Hace ya bastantes meses, durante el rotatorio en el servicio de oftalmología del hospital, escribí esta entrada en un momento de iluminación.
Lo rescato ahora en este blog para intentar que perdure un poco más y aprovechando que se acerca la elección de plaza para los EIR de este año.

  "Hay cosas tristes en la profesión. Ver cómo los pacientes hacen caso omiso de los "consejos de salud" (ojalá pudiéramos hacer algo más que aconsejar) y asistir con impotencia a su dejadez.

Paciente de 36 años, diabético desde los 22. Nunca se ha preocupado por su enfermedad, ha tenido siempre glucemias de más de 500mg/dl y no ha hecho el tratamiento porque no le ha dado la gana. Ahora que tiene retinopatía diabética y neuropatía periférica. "Le ha visto las orejas al lobo" y quiere redimirse.

Así no funciona la cosa, señor mío. Ojalá tuviéramos los poderes que algunas veces se nos atribuyen erróneamente a los médicos para hacer milagros. Este mundo tiene unas reglas muy sencillas. Si no sigues el tratamiento no te curas (refiriéndome a cosas serias, no un simple resfriado). O en el caso de la diabetes, si no sigues unas directrices muy simples, te quedarás ciego y/o sin piernas.

El problema de los médicos de familia es que seguimos de cerca a estos pacientes. Somos su médico de cabecera. El que estará ahí cuando necesite antidepresivos por la amputación de las piernas, el que irá a su casa a ver cómo evolucionan tórpidamente sus úlceras, y el que tenga que "recetarle reposo" a los familiares que se encargan de él.

Algunas veces esta especialidad no es agradecida, pero aún así me alegro cada segundo de haberla escogido y no la cambiaría por ninguna otra del mundo."

Ahora que soy R4, casi médico en paro ya, me reafirmo totalmente en estos pensamientos. Sigo pensando, y es un sentimiento que me acompañará siempre, que la MEDICINA DE FAMILIA es la especialidad más completa y más bonita de todas. Reúne todo lo que la figura del médico ha sido durante milenios: compañero de fatigas, amigo, padre, protector...

#EligeMFyC!!

domingo, 22 de marzo de 2015

Sesiones clínicas: el Estudio PREDIMED.

A finales de 2014 fui invitado al XI Curso de Diabetes para residentes de MFyC que se celebraba en Toledo, organizado por la SED. Una de las ponencias que se presentaba trataba sobre los resultados obtenidos en el Estudio PREDIMED, un proyecto ambicioso a nivel multicéntrico a lo largo de toda España sobre la utilidad de la dieta mediterránea como prevención primaria de eventos cadiovasculares (ECV). Me pareció una muy buena idea como base para una sesión bibliográfica en mi centro de salud, por lo que aquí os dejo la presentación que hice en formato Prezi.